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["附件7"]
["无锡市医师提前定期考核申请表"]
["医\n师\n基\n本\n信\n息","姓名：         性别：      年龄：       职称："]
[null,"科室：         专业："]
[null,"医师资格证书号码："]
[null,"医师执业证书号码："]
[null,"执业注册所在医疗机构名称："]
[null,"已考核周期：          年  月至     年  月"]
[null,"提前考核周期：        年  月至     年  月"]
["申请理由","是否具有简易程序考核条件：      是     否"]
[null,"简易程序理由："]
[null,"提前考核理由"]
[null,"                                        申请人（签名）"]
["考核意见","工作成绩","□合格  □不合格","医师执业机构（公章）\n年  月  日"]
[null,"职业道德","□合格  □不合格"]
[null,"业务水平（一般程序填写）","综合笔试    分          实践技能    分\n论文        分          科研        分\n带教        分\n综合结果： □合格    □不合格\n\n                               考核机构（公章）\n                                年  月  日"]
["考\n核\n结\n果","对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意    □不同意\n考核结论： □合格    □不合格\n\n\n                                                        考核机构（公章）              \n                                                          年  月  日"]
["备注"]